טיפול בנרקולפסיה

נרקולפסיה היא הפרעה שבה מחזור שינה-ערות משתנה באופן משמעותי . התסמין המרכזי שלו הוא ישנוניות מוגזמת ביום (EDS), אשר עשויה להיות כרוכה בהירדמות בלתי רצונית, אפילו בזמן אכילה או נהיגה.

אנשים עם נרקולפסיה מתמודדים עם סיכונים בטיחותיים כולל א עלייה של פי שלושה עד ארבעה בסיכויים שלהם להיות בתאונת דרכים. תסמיני נרקולפסיה יכולים גם לגרום לפגיעה משמעותית בלימודים, בעבודה ובמסגרות חברתיות.

יש שני סוגים של נרקולפסיה . נרקולפסיה מסוג 1 (NT1) כרוכה לעתים קרובות בסימפטום הנקרא קטפלקסיה, שהיא אובדן פתאומי וקצר של טונוס השרירים שבו האדם נמצא בהכרה. זה מופעל על ידי רגשות חזקים, בדרך כלל חיוביים כמו צחוק. נרקולפסיה מסוג 2 (NT2) אינה כרוכה בקטפלקסיה, אך חולקת תסמינים רבים אחרים עם NT1.



מכיוון שלנרקולפסיה יכולות להיות השלכות יומיומיות עמוקות, טיפול מומלץ בדרך כלל לשיפור הבריאות הכללית. הבנת מטרות הטיפול, סוגי הטיפולים והיתרונות והחסרונות הפוטנציאליים שלהם יכולה לעזור לאנשים עם נרקולפסיה לעבוד עם הרופאים שלהם כדי לקבל את המרב מהטיפול הרפואי שלהם.



הם מבטלים וקמיל עדיין ביחד

האם נרקולפסיה ניתנת לריפוי?

קריאה קשורה

  • איש הולך בפארק עם הכלב שלו
  • הרופא מדבר עם המטופל
  • אישה נראית עייפה
נרקולפסיה אינה ניתנת לריפוי. זה נחשב למצב לכל החיים. עבור רוב החולים, התסמינים נשארים יציבים יחסית לאורך זמן. מספר לא מבוטל רואה שיפור סימפטומים או, במקרים נדירים מסוימים, הֲפוּגָה ככל שהם מזדקנים.



מהי מטרת הטיפול בנרקולפסיה?

למרות שנרקולפסיה אינה ניתנת לריפוי, היא ניתנת לטיפול. מטרות הטיפול הן הפחתת הסימפטומים, הבטחת בטיחות המטופל ושיפור איכות החיים.

עבור כל מטופל, ניתן להתאים את הטיפול בהתאם לגילו, לבריאותו הכללית, לתסמינים ולהעדפות האישיות שלו. עבודה עם רופא מנוסה בטיפול בנרקולפסיה יכולה לשפר את היכולת לייעל את הטיפול עבור כל אדם ספציפי.

מהם סוגי הטיפול בנרקולפסיה?

ניתן לחלק את הטיפול בנרקולפסיה לשתי קטגוריות:



  • גישות התנהגותיות להפעיל שינויים באורח החיים ובהרגלים היומיומיים כדי לנהל תסמינים ולהפחית את הסבירות לאתגרים פיזיים ורגשיים אחרים המשפיעים לעתים קרובות על אנשים עם נרקולפסיה.
  • תרופות ניתן לרשום לטיפול בתסמינים. השימוש בתרופות ידוע כטיפול תרופתי.

עבור רוב האנשים עם נרקולפסיה, הטיפול כולל גם גישות התנהגותיות וגם תרופות. שילוב של טיפולים מפחית לעיתים קרובות ישנוניות מוגזמת בשעות היום, אך סקר שנערך לאחרונה מגלה שזה אינו מבטל אותו לחלוטין ברוב החולים . לפעמים אנשים לא עושים זאת באופן עקבי לעמוד בתוכנית הטיפול בגלל תסמינים מתמשכים או תופעות לוואי תרופתיות.

לחולים עם NT1 ו-NT2 יש תסמינים דומים, וכתוצאה מכך, טיפולים דומים. עם זאת, הבדל מרכזי הוא שאנשים עם NT2 לעולם אינם זקוקים לטיפול בקטפלקסיה מכיוון שהסימפטום הזה מתרחש רק ב-NT1.

גישות התנהגותיות

מרכיבים התנהגותיים של טיפול בנרקולפסיה כוללים אסטרטגיות אורח חיים שנועדו להילחם בישנוניות מוגזמת בשעות היום, למנוע פציעות מקריות ולחזק את הבריאות הפיזית, הנפשית והרגשית. אנשים עם נרקולפסיה יכולים להתאים את שיטות הטיפול הלא רפואיות הללו כדי להתאים למצבם האישי.

תנומות מתוכננות

תנומה מתוזמנת יכולה לעזור לאנשים להתמודד עם ישנוניות בשעות היום. לאחר תקופה קצרה של שינה, רוב האנשים עם נרקולפסיה מתעוררים רעננים. תנומות מתוכננות יכולות להגביר את הערנות בחלקים מרכזיים של היום ולמנוע מהם להירדם באופן לא רצוני. תנומה מהירה עשויה להועיל לפני מצבים הדורשים עירנות, במיוחד נהיגה.

תקצוב זמן עבור תנומות עשוי לדרוש עבודה עם בית הספר או העבודה כדי להציב התאמות מיוחדות.

היגיינת שינה קולית

אנשים עם NT1 ו-NT2 סובלים לעתים קרובות משנת לילה גרועה. למרות שההירדמות היא לעתים נדירות בעיה, יקיצות מרובות יכולות לגרום לפיצול שינה שמפחית את כמות ואיכות השינה. שינה לקויה בלילה עלולה להחמיר את ישנוניות היום.

טוֹב היגיינת שינה , הכולל הרגלים יומיומיים כמו גם סביבת השינה, יכול להקל על שינה טובה בלילה. טיפים מעשיים לשיפור שגרת השינה עבור אנשים עם נרקולפסיה כוללים:

  • הקפידו על שעת שינה ושעת ערות עקבית: לוח זמנים יציב לשינה יכול להבטיח שמתקצב מספיק זמן למנוחה ועוזר להרגיל את הגוף לשינה בזמנים קבועים, כולל בלילה.
  • הימנע מאלכוהול ותרופות הרגעה: אלכוהול וחומרים רבים אחרים בעלי השפעה מרגיעה מפריעים למחזורי השינה ומשפיעים לרעה על איכות השינה. שימוש בשעות היום בחומרים אלו עלול גם להחמיר את ה-EDS.
  • הימנע מקפאין מאוחר ביום: קפאין יכול להישאר בגוף במשך שעות ויש לו אפקט ממריץ שעלול לשבש את שנת הלילה.
  • צור חדר שינה ידידותי לשינה: השינה יכולה להיות מופרעת על ידי עודף אור וקול, ולכן הגדרת השינה האידיאלית היא חשוכה ושקטה. וילונות האפלה, מסכת שינה ומכונת רעש לבן הם דוגמאות לאביזרים שעוזרים להפחית שיבושים מטרידים. הגדרת התרמוסטט לטמפרטורה נעימה, מזרן תומך ושימוש במצעים נוחים יכולים לתמוך גם בשינה טובה.
  • הגבל את השימוש במכשירים אלקטרוניים בלילה: טלפונים סלולריים, מחשבים ניידים וטאבלטים נוטים לשמור על ערנות המוח ולהקשות על שינה טובה. מכשירים אלו יכולים גם לפלוט אור כחול שעלול להפריע לשעון הפנימי של הגוף.

מניעת תאונות ונהיגה בטוחה

אנשים עם נרקולפסיה נמצאים בסיכון גבוה יותר לתאונות בזמן נְהִיגָה , הפעלת מכונות כבדות, או עיסוק בפעילויות קריטיות אחרות לבטיחות. תאונות עלולות להיות מסכנות חיים, מה שהופך את מניעת שינה לא רצונית למרכיב חשוב בטיפול בנרקולפסיה.

ישנוניות מוגזמת בשעות היום נוטה להחמיר במצבים מונוטוניים, ולכן יש להימנע מנסיעות ארוכות בהגדרות שחוזרות על עצמן. בדרך כלל מומלץ לאנשים עם נרקולפסיה להימנע מעבודה הדורשת נהיגה ממושכת. תנומות מתוזמנות היטב עשויות לאפשר נהיגה בטוחה יותר למרחקים קצרים.

מה קרה לבנות האחרות של אמא יוני

הסיכון לתאונות יכול להיות תלוי בחומרת ישנוניות מוגזמת בשעות היום וכן בנוכחות של תסמינים אחרים, כמו קטפלקסיה. אנשים עם נרקולפסיה צריכים לדבר עם הרופאים שלהם כדי להעריך אם זה בטוח עבורם לנהוג ולדון בגישות ספציפיות להפחתת הסיכון לתאונות.

מציאת תמיכה

קבלת תמיכה ממשפחה, חברים, אנשים אחרים עם נרקולפסיה ורופא מקצוע בתחום בריאות הנפש יכולה לקדם בריאות רגשית.

הסימפטומים של נרקולפסיה יכולים לגרום לתחושות של סטיגמה חברתית שעלולה להוביל לנסיגה ולבידוד. הפרעות בריאות הנפש כמו דיכאון וחרדה מתרחשות בתדירות גבוהה יותר אצל אנשים עם נרקולפסיה.

קבוצות תמיכה מקוונות או אישיות יכולות לעזור לאנשים עם נרקולפסיה להתחבר לאחרים עם המחלה. צ'ק-אין עם יועץ לבריאות הנפש יכול למנוע, לזהות ולטפל בהפרעות מצב רוח וחרדה.

דיאטה בריאה

אכילת תזונה בריאה חשובה לכולם, אך היא מקבלת חשיבות נוספת עבור אנשים עם נרקולפסיה מכיוון שיש להם סיכון מוגבר להשמנה.

עיתוי הארוחות חשוב גם כן. אכילה מאוחרת מדי בלילה עלולה להפריע לעיכול תקין הקשורים להפרעות שינה . אם ארוחות ערב מאוחרות או חטיפים כבדים או חריפים, הם עלולים לגרום לריפלוקס חומצי או קִלקוּל קֵבָה שיכול להחמיר את איכות השינה.

כמו כן, בדרך כלל מומלץ לאנשים עם נרקולפסיה להימנע מארוחות גדולות וכבדות לפני נהיגה או פעילויות אחרות הדורשות עירנות.

פעילות גופנית יומית

פעילות גופנית סדירה חשובה לשמירה על משקל גוף תקין ומסייעת להילחם בבעיות לב וכלי דם , כגון לחץ דם גבוה, הנפוצים אצל אנשים עם נרקולפסיה. פעילות גופנית קשורה גם לשיפור בריאות הנפש ו שינה טובה יותר .

הימנע מעישון

חשיפה לעשן טבק נקשרה עם שינה באיכות נמוכה יותר , ועישון סיגריות יכול לתרום לבעיות לב וכלי דם ואחרות.

קבל את המידע העדכני ביותר בשינה מהניוזלטר שלנוכתובת הדוא'ל שלך תשמש רק לקבלת הניוזלטר gov-civil-aveiro.pt.
מידע נוסף ניתן למצוא במדיניות הפרטיות שלנו.

תרופות

רוב החולים בנרקולפסיה נוטלים תרופה אחת או יותר שנועדה להפחית את הסימפטומים שלהם. לטיפולים אלה יכולים להיות יתרונות כמו גם תופעות לוואי ואינטראקציות עם תרופות אחרות. רופא יכול לתאר בצורה הטובה ביותר את היתרונות והסיכונים של כל תרופה ולקבוע את המינון ואת לוח הזמנים האופטימליים לנטילתה.

טיפולים לישנוניות יתר בשעות היום

כדי לטפל בנרקולפסיה, רופאים מתחילים בדרך כלל עם תרופה אחת כדי לראות עד כמה היא עובדת עבור חולה ספציפי. המינון או העיתוי של המינונים עשויים להשתנות לפי הצורך, או שהרופא עשוי להמליץ ​​על החלפת תרופות אם הראשונה לא עובדת או נסבלת היטב.

לתרופות המעודדות ערות יש השפעה ממריצה שעשויה להפחית ישנוניות מוגזמת ביום (EDS) ולהקל על השמירה על ריכוז וערנות במהלך היום. רוב התרופות ל-EDS יכולות לשמש גם ל-NT1 וגם ל-NT2.

מודפיניל הוא לעתים קרובות התרופה הראשונה שנרשמה לנרקולפסיה. מחקרים הראו שזה יכול לשפר את הערנות והוא נסבל היטב על ידי רוב החולים. Modafinil יכול להפריע למניעת הריון הורמונלית, ולעתים רחוקות, יכול לגרום לפריחה רצינית בעור. ה תופעות הלוואי השכיחות ביותר הם כאבי ראש, בחילות, אובדן תיאבון ועצבנות. Armodafinil היא תרופה דומה מבחינה כימית עם יתרונות וסיכונים שווים בערך.

מתילפנידאט הוא התרופה הנרשמת בתדירות הגבוהה ביותר מבין מספר תרופות דמויות אמפטמין לנרקולפסיה. יש לו רקורד של הגברת ערנות, אך לעתים קרובות יש לו יותר תופעות לוואי מאשר מודפיניל. אובדן תיאבון, עצבנות וקשיי שינה בלילה הם תופעות הלוואי השכיחות ביותר. אמנם יש דיווחים על מתילפנידאט שהתגלה כאמפטמין על מסך סמים, אבל רוב בדיקות הסמים בשתן יכולות להבחין ביניהם .

Pitolisant היא תרופה חדשה יותר, שאושרה על ידי ה-FDA בשנת 2019, אשר מקדמת ערות באמצעות השפעתה על היסטמינים. זה הראה יתרונות עבור הפחתת ישנוניות מוגזמת בשעות היום ב-NT1 וגם ב-NT2 . כמו מודפיניל, pitolisant יכול להשפיע על אמצעי מניעה. במחקרים מחקריים, תופעות הלוואי שדווחו השכיחות ביותר היו נדודי שינה, בחילות וכאבי ראש.

Solriamfetol היא תרופה נוספת שאושרה בשנת 2019 שנמצאה כמשפרת EDS. זה פועל על ידי השפעה על כימיקלים במוח הנקראים דופמין ונוראפינפרין. Solriamfetol לא הושווה ישירות לחומרים ממריצים אחרים במחקרים, אך נראה שיש לו השפעה דומה. זה לא מפריע למניעת הריון. כאבי ראש, אובדן תיאבון, בחילות ונדודי שינה הם בין תופעות הלוואי הסבירות ביותר.

טיפולים לשנת לילה מופרעת

טיפול בשינה מקוטעת אצל אנשים עם נרקולפסיה יכול להיות מאתגר. מרשם טיפוסי תרופות שינה , כגון בנזודיאזפינים או תרופות Z, יש השפעה מרגיעה חזקה שיכולה להימשך עד הבוקר, ולהחמיר EDS בשעות היום. כתוצאה מכך, בעוד שתרופות אלו עשויות להירשם לאנשים עם נרקולפסיה, הן נרשמות בדרך כלל בזהירות.

סודיום אוקסיבט היא תרופה שיכולה לשפר את שנת הלילה אצל אנשים עם נרקולפסיה תוך הפחתת קטפלקסיה. לאחר מספר שבועות של שימוש, זה יכול גם להפחית EDS. זה מדכא מערכת העצבים המרכזית יכולות להיות תופעות לוואי חמורות , כולל התקפים ופגיעה בנשימה ובמצב הרוח. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן בחילות, סחרחורת, ישנוניות חמורה והקאות.

טיפולים בקטפלקסיה

אנשים עם NT1 חווים אפיזודות של קטפלקסיה שבהן יש אובדן חלקי או מוחלט של שליטה בשריר לפרק זמן של שניות עד דקות. תרופות מסוימות יכולות להפחית את הסבירות והתדירות של אפיזודות אלה.

נתרן אוקסיבט היא אחת התרופות היעילות ביותר לטיפול בקטפלקסיה. למרבה הצער, זה יכול להיות תופעות לוואי משמעותיות. כאשר נסבל היטב, יתרונות נוספים של סודיום אוקסיבט הם בכך שהוא יכול לשפר את שנת הלילה ולהפחית EDS בנוסף לטיפול בקטפלקסיה.

פיטוליסנט, המעודד ערנות, נמצא גם כבעל השפעה מועילה על קטפלקסיה אצל אנשים עם NT1. ניתן להשתמש בסוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון לקטפלקסיה, אך תופעות לוואי עשויות להגביל את התועלת שלהן.

תרופות המפחיתות קטפלקסיה מפחיתות לעתים קרובות את תדירות שיתוק השינה והזיות הקשורות לשינה, שהן תסמינים נוספים הקשורים לנרקולפסיה.

פרוטה החיים שלי £ 600 עכשיו

טיפול בנרקולפסיה בילדים

למרות שנרקולפסיה יכולה להופיע בגיל צעיר, מעט מחקרים נעשו כדי לזהות את הטיפול האופטימלי בילדים ובני נוער. בשל כך, הטיפול בנרקולפסיה בילדות נוטה לטיפול מקביל במבוגרים. ייתכן שיהיה צורך בשינויים במינון, והאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מייעצת לרופאים לבצע א הערכה קרדיווסקולרית לפני רישום ממריצים לילדים.

טיפול בנרקולפסיה במהלך ההריון

יש מעט נתונים זמינים שיעזרו להנחות את הטיפול בנרקולפסיה בנשים בהריון, המנסות להיכנס להריון או מניקות. הבטיחות של תרופות נרקולפסיה לאישה או לתינוק שלה אינה ידועה. בסקר אחד, רוב מומחי השינה אמרו שכן בדרך כלל מייעצת לנשים לא ליטול תרופות אלו במהלך ההתעברות, הריון או הנקה, אם כי יש צורך במחקרים נוספים בתחום זה.

נשים המפסיקות ליטול תרופות לנרקולפסיה לפני, במהלך או אחרי ההריון עשויות להזדקק לגישות התנהגותיות נוספות כדי לנהל ולהתמודד עם תסמיני נרקולפסיה מוגברים.

  • הכתבה הזו הייתה מועילה?
  • כן לא
  • הפניות

    +19 מקורות
    1. 1. המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי (NINDS). (2020, 30 בספטמבר). גיליון מידע על נרקולפסיה. המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי. אוחזר ב-15 בפברואר 2021 מ https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Narcolepsy-Fact-Sheet
    2. 2. McCall, C. A., & Watson, N. F. (2020). אסטרטגיות טיפוליות להפחתת סיכון נהיגה בחולים עם נרקולפסיה. טיפולים וניהול סיכונים קליניים, 16, 1099–1108. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33209031/
    3. 3. האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה. (2014). סיווג בינלאומי של הפרעות שינה. (מהדורה שלישית). האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה. https://aasm.org/
    4. ארבע. Almeneessier, A. S., Alballa, N. S., Alsalman, B. H., Aleissi, S., Olaish, A. H., & BaHammam, A. S. (2019). מחקר תצפית אורך של 10 שנים של קטפלקסיה בקבוצה של חולי נרקולפסיה מסוג 1. טבע ומדע השינה, 11, 231–239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31695532/
    5. 5. Büchele, F., Baumann, C. R., Poryazova, R., Werth, E., & Valko, P. O. (2018). הפוגה של נרקולפסיה? תצפיות אורך בקבוצה חסרת היפוקרטין. שינה, 41(9). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29868885/
    6. 6. Maski, K., Steinhart, E., Williams, D., Scammell, T., Flygare, J., McCleary, K., & Gow, M. (2017). הקשבה לקול החולה בנרקולפסיה: עיכוב אבחון, עומס מחלה ויעילות הטיפול. Journal of Clinical Sleep Medicine, 13(3), 419–425. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27923434/
    7. 7. Pérez-Carbonell, L., Lyons, E., Gnoni, V., Higgins, S., Otaiku, A. I., Leschziner, G. D., Drakatos, P., d'Ancona, G., & Kent, B. D. (2020). הקפדה על תרופות לקידום ערות בחולים עם נרקולפסיה. רפואת שינה, 70, 50–54. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32197224/
    8. 8. Chung, N., Bin, Y. S., Cistulli, P. A., & Chow, C.M. (2020). האם הקרבה של הארוחות לשעת השינה משפיעה על שנתם של מבוגרים צעירים? סקר חתך של סטודנטים באוניברסיטה. כתב העת הבינלאומי לחקר הסביבה ובריאות הציבור, 17(8), 2677. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32295235/
    9. 9. Nisar, M., Mohammad, R. M., Arshad, A., Hashmi, I., Yousuf, S. M., & Baig, S. (2019). השפעת צריכת התזונה על דפוסי השינה של סטודנטים לרפואה. Cureus, 11(2), e4106. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31058000/
    10. 10. משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי. (2018). הנחיות לפעילות גופנית לאמריקאים, מהדורה 2. Health.gov. אוחזר ב-14 בפברואר 2021 מ https://health.gov/sites/default/files/2019-09/Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf
    11. אחת עשרה. Kline C. E. (2014). הקשר הדו-כיווני בין פעילות גופנית לשינה: השלכות על דבקות בפעילות גופנית ושיפור שינה. American Journal of Lifestyle Medicine, 8(6), 375–379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25729341/
    12. 12. Zandy, M., Chang, V., Rao, D. P., & Do, M. T. (2020). חשיפה לעשן טבק ושינה: הערכת הקשר של קוטינין בשתן עם איכות השינה. קידום בריאות ומניעת מחלות כרוניות בקנדה: מחקר, מדיניות ופרקטיקה, 40(3), 70–80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32162509/
    13. 13. Pérez-Carbonell, L., & Leschziner, G. (2018). עדכון קליני על היפרסומניה מרכזית. Journal of Thoracic Disease, 10 (תוספת 1), S112–S123. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29445535/
    14. 14. Sonka, K., & Susta, M. (2012). אבחון וניהול של היפרסומניה מרכזית. התקדמות טיפולית בהפרעות נוירולוגיות, 5(5), 297–305. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22973425/
    15. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה. Breindahl, T., & Hindersson, P. (2012). מתילפנידאט מובחן מאמפטמין בבדיקות שימוש בסמים. Journal of Analytical Toxicology, 36(7), 538–539. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22802574/
    16. 16. Thorpy, M. J. (2020). טיפולים שאושרו לאחרונה ובקרביים לנרקולפסיה. CNS Drugs, 34(1), 9–27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31953791/
    17. 17. מינהל המזון והתרופות של ארצות הברית. (2020). XYREM: מידע על מרשם. FDA.gov. נגיש ב-14 בפברואר 2021 מ- https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/021196s030lbl.pdf
    18. 18. Wolraich, ML, Hagan, JF, Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., Evans, SW, Flin, SK, Froehlich, T., Frost, J., Holbrook, JR, Lehmann, CU, Lessin, HR, Okechukwu, K., Pierce, KL, Winner, JD, Zurhellen, W., ותת-הוועדה בנושא ילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז. (2019). הנחיות לתרגול קליני לאבחון, הערכה וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים ובני נוער. רפואת ילדים, 144(4). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31570648/
    19. 19. Thorpy, M., Zhao, C. G., & Dauvilliers, Y. (2013). טיפול בנרקולפסיה במהלך ההריון. רפואת שינה, 14(4), 367–376. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23433999/

מאמרים מעניינים